Praktijk Heikens | Huisarts Haren - Groningen

Inschrijven

Onze praktijk is momenteel gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Wij hanteren geen wachtlijst.

Wij zijn weer open voor nieuwe patiënten, wonende in postcodegebied 9751, 9752, 9753, 9755, 9756, 9479 en 9609.

Via onderstaand formulier kunt u zich maximaal 4 weken van tevoren aanmelden bij onze praktijk.

Last Page

Voornaam *

Voorletters *

Achternaam *

Meisjesnaam

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Geslacht *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Noodcontact naam

Noodcontact mobiel nummer

Straatnaam *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Plaats *

BSN *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Apotheek (nieuwe) *

Vorige huisarts *

Plaatsnaam vorige huisarts

Gewenste inschrijfdatum *

Opmerkingen

Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk. *

Nee

Ik geef toestemming aan de praktijk om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts / zorgverlener. *

Nee

Ik geef toestemming om mijn medische gegevens uit te wisselen met zorgpartners zoals de spoedpost, ziekenhuis en apotheek. *

Nee